為切實貫徹本機構(gòu)“專業(yè)、專注、關(guān)愛、陪伴”的服務(wù)原則，維護來訪者和咨詢師的利益，保證心理咨詢的順利進行，就心理咨詢基本原則、來訪者和咨詢師的責任和義務(wù)做如下說明：

一、咨詢說明

1. 咨詢保密原則：

來訪者在治療過程中的一切資料咨詢師均應(yīng)保密，不能泄漏給第三方。保密是心理咨詢的重要工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。來訪者的個人信息及咨詢的相關(guān)問題不會被隨意談?wù)?，來訪者的信息登記表不會被帶出本機構(gòu)之外的任何地方。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內(nèi)容都不會被透漏給機構(gòu)以外的非專業(yè)人員。

但下述幾種情況除外：

心理師發(fā)現(xiàn)來訪者有傷害自身或傷害他人的嚴重危險時；

來訪者有致命的傳染性疾病等且可能危及他人時；

未成年人在受到性侵犯或虐待時；

法律規(guī)定需要披露時；

來訪者自己有意或無意在公共場合泄漏個人隱私的情況下，本機構(gòu)不承擔相應(yīng)的責任；

為提高咨詢師的專業(yè)水平，更好的為來訪者服務(wù)，咨詢師會在一些以學術(shù)交流為目的的專業(yè)場合將個案提出來與其它咨詢師或督導討論。但均應(yīng)隱去來訪者的真實姓名，或按保護來訪者的原則隱去來訪者更多個人信息。

2、為了方便后續(xù)的跟蹤咨詢服務(wù)，需要把來訪者的真實姓名聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個人資料只用于心理咨詢中的管理，不會透漏給其他任何單位和個人。

3、為了咨訪雙方更好的相互了解問題和需求，節(jié)省來訪者不必要的費用支出，在正式咨詢之前，本機構(gòu)設(shè)有不超過30分鐘的訪談時間，稱之為初診接待，若在初診接待時來訪者確定同意咨詢服務(wù)，并且咨詢師認為來訪者的問題屬于咨詢工作范疇的情況下，雙方正式簽訂《知情同意書》，訪談期間只收取20元門診服務(wù)費。

4、如果咨詢機構(gòu)或咨詢師需要對會談進行錄音或錄像時，需征得來訪者同意。

5、 每次會談時間一般為50分鐘到1小時（特殊情況除外）。會談次數(shù)由來訪者和咨詢師協(xié)商，雙方嚴格遵守。

6、守時。

（1）咨詢時間一般實行周固定制。每周1-2次。如周一上午10點為XX來訪者咨詢時間，那么，每周一上午10點咨詢時間默認為為同一來訪者預留；

（2）來訪者按預約時間準時來咨詢室接受咨詢，如有事情需要更改時間，需提前至少24小時（緊急特殊情況至少2小時）通知本機構(gòu)，在沒有按要求提前通知的情況下遲到或不能來的，仍按預約時間收取費用。

（3）咨詢師按預約時間準時來咨詢室提供咨詢，如果有事情需要更改時間的，需提前至少24小時（緊急特殊情況至少2小時）通知來訪者，在沒有按要求提前通知的情況下或者不能來的，機構(gòu)不收取本次咨詢費，且由該咨詢師免費再提供一小時咨詢服務(wù)。或者來訪者可指定轉(zhuǎn)介其它咨詢師為其提供咨詢服務(wù)。

（4）來訪者遲到超過5分鐘的，遲到時間仍按約定時間收費；

（5）咨詢師遲到5分鐘以內(nèi)，可延長5分鐘咨詢時間。遲到時間5-30分鐘，只收取一半咨詢費用。遲到時間超過30分鐘的，本次咨詢費不收取。

二、關(guān)于心理測評

1、本機構(gòu)設(shè)有心理測評服務(wù)，在心理咨詢過程中，如需用到相關(guān)測評量表，咨詢師需事先對來訪者說明量表使用的必要性，在征得來訪者同意的情況下方可使用；

2、測評量表單獨收費，不包含在咨詢費中，收費標準參考《心理測評量表收費明細表》；

3、測評時間不算作咨詢時間，只收取量表測評費，測評不按時間收費；

4、特殊測評項目收費標準可參照本機構(gòu)《服務(wù)項目價目表》。

三、咨詢費用

心理咨詢服務(wù)實行預約制，初次預約咨詢的來訪者需在正式咨詢之前繳納首次咨詢費用。當次咨詢結(jié)束后，如需進行下次咨詢的，需預交下次咨詢費用。咨詢費用按照本機構(gòu)收費標準付費，詳見《服務(wù)項目價目表》。同時，按療程付費的來訪者，可享受相關(guān)優(yōu)惠。若咨詢次數(shù)沒有用完，不可以退費?？梢赞D(zhuǎn)給其他人或者以后備用，沒有時間限制。

四、雙方的權(quán)利和義務(wù)

（一）來訪者的權(quán)利和義務(wù)

1、以積極的態(tài)度對待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾或偽裝。

2、自愿。來訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協(xié)商修正咨詢的方向及方法。

3、自主。努力實現(xiàn)自我成長，為咨詢負責，不期待咨詢師幫你做決定。來訪者有義務(wù)以積極的態(tài)度對待治療，努力實現(xiàn)自我成長，認識到只有自己幫助自己的決心，治療師才有可能幫助到您。

4、尊重咨詢師。

5、 堅持按設(shè)置接受咨詢。咨詢是需要有一個過程的，不要希望一次咨詢就“根治”。

6、遵守約定的咨詢時間。

（二）咨詢師的權(quán)利和義務(wù)

1、真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的咨訪關(guān)系。

2、保密。對來訪者的咨詢訪談內(nèi)容嚴格保密，對有關(guān)資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談?wù)搧碓L者的事情。

3、 尊重。尊重來訪者的思想和意愿，接受來訪者的情緒情感。

4、 當咨詢師個人有限制時，坦誠地告訴來訪者并及時轉(zhuǎn)介。

5、避免雙重關(guān)系。咨詢師不得接受來訪者的禮物，且不在咨詢室之外與來訪者進行咨詢性質(zhì)的交流。為保護來訪者，心理咨詢師在治療過程中以及治療結(jié)束后三年內(nèi)，不能有與來訪者建立任何私人關(guān)系。

五、終止咨詢與轉(zhuǎn)介

來訪者在咨詢過程中，如對咨詢師不滿意，可要求終止咨詢或換咨詢師。咨詢師在咨詢過程中如感到不再適合擔任本個案的咨詢師，可與來訪者交待清楚，并征得來訪者同意后轉(zhuǎn)介。

治療費用按相關(guān)咨詢師的收費標準與既有治療小時數(shù)計算。

六、可能的突發(fā)情況

來訪者在治療中，因本身病情已較為嚴重，有可能出現(xiàn)以下情況：

1、心理咨詢的基礎(chǔ)是求助者的求助動機，是否進行咨詢師求助者的權(quán)利，因此，由于前述決定過程中的分歧引發(fā)的家人糾紛、人際異常；以及導致其他的問題，我們不負責任。

2、有精神病性癥狀發(fā)作；

3、有自殺、自虐或傷害他人的行為；

以上情況，心理咨詢師不負任何責任。

七、雙方承諾

我已經(jīng)讀完本《心理咨詢知情同意書》，有不明白的地方已經(jīng)向我的心理咨詢師/來訪者提出，并獲得滿意的解釋?；趥€人意愿，我愿意與咨詢師∕來訪者建立咨詢關(guān)系，在咨詢過程中履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。

來訪者： 咨詢師：

日期： 日期：